입 학 지 원 서

개인정보 제공 동의여부 [□동의함]											수험번호
지 원 과 정	최고경영자과정						Future Medical AMP (2025 학년도)					사 진 (소명함판)
성 명	한글					주민등록번호	~				남
	한자										여
근무처	회사명						직위
	우편번호 ( - )										근무처	☎( )
											FAX	☎( )
현주소	우편번호 ( - )										자 택	☎( )
											H‧P
											E-mail
경 력	기 간					기 관 명						비 고
	~
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본인은 귀 대학교 경영대학원 최고경영자과정에 입학하고자 소정의 서류를 갖추어 지원합니다. 제출 서류 : 개인정보 수집동의서, 재직증명서 또는 사업자등록증 제출방법 : pjsjokyo@chosun.ac.kr 팩스 : 062-608-5208 20 년 월 일 지원자 (인) 조선대학교 경영대학원장귀하
추천인		소 속						접수번호					접수자인
		성 명

최고경영자과정 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

본 대학원은 입학 및 입학 후 학적부 작성 등 학사관리 업무와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및

제3자에게 제공하고자 합니다.  내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

1. □ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
성명(한글,한자,영문), 주민등록번호, 성별, 년도, 학기, 학위과정유형, 지원학과, 수험번호, 연락처, 핸드폰번호, 병역사항, 학위등록번호, 학부입학일자, 학부성적, 학력사항, 전형정보	신입생선발	5년
학번, 대학명, 대학원, 학과, 입학구분, 입학년월일, 재입학년월일, 졸업년월일, 수료년월일, 학위수여년월일, 학위사항, 학적상태, 학적변동사항, 등록사항, 등록금납부현황, 국적, 재학학기, 복학학기, 휴학기간, 휴학사유, 신청일자, 승인일자, 수업년한, 주야, 학과특성, 제적일자, 박사학위구분, 외국인 학생졸업후상황, 출신대학원 ,부과학점, 이수학점, 학부졸업일자, 보충부과, 보충이수, 평균평점, 수료여부, 어학시험, 종합시험, 논문심사결과, 위원회통과여부	학사관리 및 각종 증명서 발급	준영구
과목정보, 이수구분, 시간, 성적, 학점, 평점, 백분율, 개설대학원, 개설학과, 특별인정 시험일, 합격사항, 분반	재학생 및 졸업생 성적 관리	준영구

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 입학이 불가능합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( □ 예,  □ 아니오)

2. □ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역(동의거부 가능)

항 목	수집목적	보유기간
□ 이메일 □ 직장명 □ 직위 □ 직장전화번호 □ 직장주소 □ 경력사항	신입생선발	5년
외국인학생정보 (□ 국적 □ 지역 □ 민족)	학사관리 및 각종 증명서 발급	준영구

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대해 동의를 거부하셔도 입학은 가능하나 일부 학사관리 서비스에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( □ 예,  □ 아니오)

3. □ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
요청기관	학력사항조회	성명, 생년월일, 대학명, 학과, 학위종류, 졸업년월	제공목적 달성 시까지
한국교육 개발원	교육기본통계 조사를 위한 학적현황 제공	성명, 성별, 생년월일, 입학전형, 입학년월일, 재입학년월일, 졸업일자, 수업년한, 주야, 학과특성, 학적상태, 등록금납부현황, 제적일자, 학위취득일, 학위종류, 박사학위구분, 외국인학생 졸업후 상황	제공목적 달성 시까지
각 대학	학력조회의뢰	성명, 생년월일, 출신대학, 출신대학원, 학과, 학위번호	제공목적 달성 시까지

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 본인의 학사관리에 불이익을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? (□ 예,  □ 아니오)

4. <기타 고지 사항>

다음의 법령에 근거하여 정보주체의 동의 없이 주민등록번호를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리사유	수집‧이용 근거
입학 및 학사 관리	｢고등교육법 시행령｣ 제73조｢고유식별정보의 처리｣

년    월    일

본인   성명                     (서명 또는 인)

조선대학교 총장 귀중